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 睡眠呼吸中止症候群的診斷與治療

奇美醫院睡眠中心主任 陳志金醫師 
 
阻塞性睡眠呼吸中止症是指在睡眠中因呼吸道阻塞而導致的呼吸中止進而導致血氧濃度降低,睡眠因而受到干擾。打鼾是阻塞性睡眠呼吸中止症最重要的症狀。打鼾的人發生阻塞性睡眠呼吸中止症的機率約是百分之10到20。中年男性約一半會有打鼾的問題,女性約3成。 阻塞性睡眠呼吸中止症的盛行率男性約為4%,女性2%。阻塞性睡眠呼吸中止症病人因為發生多次的睡眠中斷及低血氧,其發生心血管疾病的機率較一般人高;且因為嗜睡及注意力不集中而引發不少交通事故,目前其重要性日漸受到重視。
 
阻塞性睡眠呼吸中止症的危險因子:
  1. 性別:男性得病的機會約為女性的二至八倍。但是女性在停經後,得病的機會與男性相當。
  2. 年齡: 隨著年紀增長,上呼吸道肌肉張力將減少,因而較易發生塌陷。
  3. 肥胖:大於理想體重的120%以上者,較有危險性。
  4. 頸圍:男性大於十七英吋(43公分),女性大於十五英吋(38公分)者。
  5. 解剖構造異常: 舌後或後懸甕垂空間過小、舌頭太大、扁桃肥大、口、鼻咽軟組織過多、軟顎過高、下顎後縮、下顎過小或顏面畸形。
  6. 特殊先天性疾病:例如唐氏症。
  7. 內分泌疾病:如甲狀腺功能低下、肢端肥大症 。
  8. 喝酒、服用鎮定劑或安眠藥則會因為使上呼吸道肌肉張力減少而使情況惡化。
 
診斷
病人有打鼾的病史,但是通常都不自知或不願意承認。最後都是因為另一半受不了才帶他來求醫。比較嚴重的情況通常是患者自已白天常打瞌睡而自行就醫。白天是否有嗜睡的情形,可以使用嗜睡量表(表一)來評分。記錄8種情境之下,發生打瞌睡的頻率,將分數加總,(總分為24分),若分數超過10分,則有明顯嗜睡現象。通常病人都會低估其分數,一般需要家人,同事或好友也一起填,才能比較客觀的評估。
表一。 嗜睡量表

 
 
 
  
從不曾
打瞌睡
 
0分
偶爾會
打瞌睡
 
1分
很可能
打瞌睡
半數機會打瞌睡
2分
經常會
打瞌睡
很少能維持清醒
3分
坐著看書時
 
 
 
 
看電視時
 
 
 
 
坐在某些公共場合中不動時(例如戲院裡或開會中)
 
 
 
 
在連續開了一個小時的車上當乘客時
 
 
 
 
下午可以躺下來休息時
 
 
 
 
坐著與別人談話時
 
 
 
 
午餐後靜坐時(沒有喝酒)
 
 
 
 
在車子裡交通停頓幾分鐘時
 
 
 
 

 
睡眠多項生理檢查Polysomnography
有打鼾又有白天嗜睡的情形,則必安排睡眠檢查(全名為睡眠多項生理檢查)以診斷是否有阻塞性睡眠呼吸中止症。
病人需要在睡眠實驗室中睡一晚,身上貼上一些電極貼片(圖一),記錄的項目包含腦電圖(EEG)、肌電圖(EMG)及眼電圖(EOG)以區辨睡眠分期(sleep stage),同時也包括打鼾聲、心跳、呼吸氣流、胸腹起伏、血氧、體姿、腿部肌電圖等訊號的記錄以偵測伴隨睡眠發生的呼吸、肢體抽動或其他障礙。
睡眠多項生理檢查可以偵測出是否有呼吸中止現象,區分呼吸中止是否為阻塞型、中樞型或混合型。呼吸中止指數(AHI 或稱 RDI) 是指每小時發生呼吸中止的次數(每次至少10秒以上)。指數每小時5次以下為正常,5次至15次為輕度,15次以上至30次為中度,30次以上為重度阻塞性睡眠呼吸中止症。
 
圖一 睡眠檢查 (睡眠多項生理檢查Polysomnography)
 
治療
1.保守療法: 肥胖是產生睡眠呼吸中止症一個很大的因素,因此減重是非常重要的。其他保守的治療還包括: 側姿睡眠(為維持此姿勢,甚至有人會在背後綁一顆網球),以減少軟組織往後塌陷,對於輕度病人或許可以改善。避免夜間飲酒及使用鎮靜劑、安眠藥、肌肉鬆弛劑、抗焦慮等藥物:因為這些都會讓上呼吸道的張力減少,使呼吸道更易塌陷。
 
2.連續氣道正壓呼吸器(CPAP)或稱睡眠呼吸輔助器: 治療睡眠呼吸中止症最有效的方法就是使用連續氣道正壓呼吸器(CPAP,圖二)。機器會產生一個持續的氣流,就如同一個無形的氣流支架,維持呼吸道的通暢。至於所需要的氣流壓力會因個人阻塞的嚴重度不同而做調整,所以必須在睡眠中心調整需要的壓力。目前市面上也有可以自動偵測氣流阻力或鼾聲而根據每次的呼吸來調整所需要的氣流壓力的auto-titrating CPAP(Auto CPAP),目的就是為了讓睡眠及呼吸更舒適以增加病人使用的意願。目前雖然CPAP是最有效的治療方法,但是,高達3至4成的患者會因為漏氣、面罩的壓迫、呼氣的阻力、管路的重量、氣流乾燥、攜帶不便等因素而半途放棄治療。 所以如何增加病人使用的意願是治療最重要的關鍵, 因為只有持續的使用(每晚至少4小時)才會達到治療的效果。
圖二: 戴上睡眠呼吸輔助器(連續氣道正壓呼吸器CPAP)的情形
 
3.口內裝置: 利用各種不同形式的口腔矯正器(圖三),將下顎及舌頭拉向前方,以此擴大呼吸道來減少呼吸阻塞。此項裝置必須針對病人個別訂做,且因為各家製作的方式不同,所以效果不一,目前相信是對輕度病人較會有助益。其優點是病人接受度及遵醫囑性較高。
圖三: 各種口內裝置
 
4.手術治療:包括懸壅垂軟顎整形手術(UPPP)、雷射懸壅垂整形手術(LAUP) 、無線電波軟顎手術(RF)、無線電波舌根手術、扁桃腺樣體切除術、鼻部手術等,但需審慎評估及了解其風險、成功率、復發率及副作用。某些特殊的情形下,較適合手術治療,例如:小孩或年輕人扁桃腺過大或一些先天性顏顱畸形引起的睡眠呼吸中止的病人。一般若是肥胖或重度的病人, 手術治療的效果可能不太好。

5.藥物治療: 目前還沒有較有效的藥物治療。
 
其他相關文章請參考:
 
大象日記
遠離鼾聲,享受無聲有息的睡眠
奇美醫院睡眠中心 陳志金主任

網路上流傳著一段影片:一位太太,在先生告別式的演說中,不只沒有哭泣,反而模仿起他睡覺打鼾的樣子,就像早上車子引摰很難發動時,所發出的聲音一樣,學得維妙維肖,逗得在場的親朋好友,泣笑皆非。她說,先生離開時,她記得最清楚的,不是他什麼美好的事,竟然是他這個不完美的小缺點。她呼籲大家要珍惜身邊的另一半,珍惜每個「看似不完美的完美」。
 
影片很感人,告訴大家要包容另一半的不完美;正因為這一點點不完美,而使先生在太太的心目中更加完美。很多太太們,無法像她一樣忍受先生的這個小缺點,因而夫妻分房睡或鬧離婚的大有人在。看了影片後,有些太太可能會想,我是不是要更忍耐、更包容一點,忍受先生這個不完美的小缺點,繼續每晚像是卧在鐡軌上睡覺一樣的忍受先生的鼾聲(的確是有位太太這麼形容的)。
 
我認為,當太太的無須忍受先生的鼾聲,而是要立即幫他尋求治療。因為「打鼾」不只是個不完美的小缺點,而可能是一個人罹患心血管疾病、過度疲勞、甚至猝死的原因。大家都以為打鼾的人睡的很酣,只不過會打擾到枕邊人的睡眠而已。其實不然,「打鼾」是一個可怕,但是可以治療的疾病 -- 睡眠呼吸中止症,所發出的警訊!體貼的太太,不是要去忍受先生的打鼾聲,而是要說服及陪伴先生接受治療。
 
小時候,我每晚都聽到爸爸在打鼾。長大以後,也不知道自己原來也會打鼾,直到念大學時,室友的抱怨,才半信半疑自己會打鼾。經過一個晚上的「錄音存證」,才接受了「我會打鼾」這個事實。接下來的社交生活,卻是因此而退縮。每晚都要等室友睡了我才敢睡;坐火車、上課、聽演講、或坐飛機時,雖然很想睡,卻都不敢睡,深怕巨大的鼾聲,會被別人投以異樣的眼光。經常必須用力咬手指來驅趕濃烈的睡意(後來才知道,這強烈的睡意是睡眠呼吸中止症帶來的),這時才能體會古人「懸樑刺股」之苦。晚上睡覺也是不斷的翻來覆去、早上起來喉嚨很乾、頭痛、精神不濟和不斷的打瞌睡。更可怕的是半夜經常會被胃酸嗆醒、冒冷汗、心跳加速、感覺被掐脖子、也經常夢到溺水。最可怕的就是被「鬼壓床」的經驗:自己明明已經醒來,但是卻張不開眼睛,全身動彈不得,只能念經求神保佑,驅走鬼怪。這種可怕的經驗幾乎是每晚都發生,也曾懷疑自己是否「卡到陰」,後來才知道那是「睡眠麻痺」,也是睡眠呼吸中止症的症狀之一。
 
當上了住院醫師,總是以為自己因為經常值班、睡眠不足,經常打瞌睡是正常的。殊不知打鼾的背後,竟然是睡眠呼吸中止症 ─ 一種在睡覺後會停止呼吸的疾病;而打鼾只不過是呼吸停止的前兆。渾渾噩噩的過了三年的住院醫師生活,在準備內科專科考試時,真的心有餘而力不足,每次拿起書本,就猛打瞌睡,記性也是特別的差。或許是老天可憐我,有一天,讓我從書上念到這個病(當時的教科書,提到睡眠呼吸中止症的,是少之又少),比對起來,症狀真的是一模一樣。當時台大也正要開始做睡眠檢查,於是我就去接受檢查(稱為睡眠多項生理檢查,簡稱PSG)。結果真是令人難以置信:每小時呼吸停止36次(每次皆在10秒鐘以上),最長的是停止46秒!我不會潛水,不知道原來自己可以閉氣這麼久!每次的呼吸停止,都伴隨著血氧的下降與醒覺(是腦波上顯示的醒覺,並非一般我們所認知的醒覺) 。所以,一個晚上醒來300次!睡眠被切成300段,難怪隔天精神會那麼差。另外,更嚇人的是血氧的下降。身為胸腔科醫師,平時看到病人血氧飽和濃度下降到90%以下時,就已經替他感到擔心了。看了睡眠檢查報告,才儍眼,自己的血氧,居然可以低到76%。一個晚上反覆的缺氧,腦細胞不知道死了多少!
 
找出了這個病因之後,我就開始接受連續正壓呼吸器(CPAP)的治療。這是一台像電話般大小的機器,再配戴上鼻罩,利用連續的氣流,形成一個無形的支架,維持呼吸道的通暢。有人第一個晚上戴上,隔天起來的感覺是:”我一輩子從來沒睡過這麼好!”我則是花了一個星期,適應了這台機器。到現在,已經戴了7年了,無論是出國開會、旅行、值班、午睡,甚至是渡蜜月時,都戴著。生活從此有了很大的改變:睡眠時的難過症狀都消失了,白天精神也改善了。
 
過去,每晚我都會先幫太太塞耳塞,等她睡著以後,我才敢入睡,就像在唱江蕙的“家後”一樣:「等待暗冥的時陣若到,我會讓你先睏,因為我會嘸甘,放你,為我睏未著。」不過,現在,CPAP一戴,我們都能同時入睡了。(不過,要親熱,當然是在戴CPAP以前比較方便)
 
有些太太會擔心,機器會不會太吵?其實,CPAP機器發出的聲音,比冷氣或風扇的聲音還要小聲,當然比起鼾聲,是清靜太多了。有時候,我會忘了戴,而不小心睡著了,太太都會把我叫起來,讓我戴上CPAP才睡。不過,也有一位同事,因為太太看他戴CPAP的樣子很可怕,而拒絕與他同床,他也因而放棄治療,這是非常可惜的。太太的支持,是治療成功與否的關鍵。無法忍受CPAP治療的病人,還可以考慮手術或止鼾牙套的治療。
 
自己花了好幾年,才找出問題所在,所幸獲得不錯的治療。而放眼國內,對打鼾與睡眠呼吸止症的認識還很少,於是我在5年前,成立了「睡眠論壇」,為一般民眾解答有關睡眠的問題。如今,也在院方大力的支持之下,成立了「睡眠中心」和「打鼾與睡眠障礙門診」,希望能為院內同仁及台南鄉親解決打鼾的問題。目前院內有數位同事,己經在使用CPAP,未來就可以成立一個「打鼾俱樂部」或者叫做「大象俱樂部」(因為CPAP的鼻罩,戴起來,還真的蠻像是大象的)。
 
「鼾聲如雷,傷的是誰?」,絕對不只是
枕邊人而已,傷的最重的,其實是本人,應該儘快就醫,讓夫妻倆都能「遠離鼾聲,享受無聲有息的睡眠。」
 
 
 
 
奇美醫院睡眠中心
 
 
我家有個打鼾郎
 
打鼾是身體的警訊 !
「爸爸!你晚上打鼾的聲音太大聲了啦!」今早還要月考的小芳抱怨著無法專心念書。一旁的媽媽則安慰說:「你的鼾聲雖然像打雷一樣,幾十年來我都習慣了。最恐怖的是在你的鼾聲之間的”死寂”,在你的鼻子前絲毫感受不到任何氣息, 但是卻看到你的胸前和肚子又那麼拼命的猛吸氣,我的一顆心都懸吊在半空中,真怕你那一口氣就這樣接不上來。」老陳不在乎的說:「你也太誇張了吧!又不是只有我會打鼾,小強不也會打鼾 ? 小強啊,這證明你真的是爸的兒子!」媽媽接著說:「我看啊,除了打鼾,小強八成也遺傳了你的瞌睡蟲。前天學校老師才打電話來說他上課老是打瞌睡,成績一落千丈!」老陳心裏想說:「還好沒跟你說昨天開車打瞌睡差點撞上安全島的事呢,不然準又要受你一陣嘮叨!」
     大部份的人都認為打鼾是正常的,表示說這個人睡得很沈,而且打鼾的人很幸福,只要一躺下就馬上入睡,羡煞不少有失眠問題的人。但是,實際情況剛好相反,打鼾的人,不只睡眠品質很差,睡眠除了經常被中斷,而且還頻頻發生腦部缺氧。後果除了白天經常打瞌睡以外,還會引發心臟血管疾病。所以,首先要澄清的是:打鼾是不正常的,它是身體發出的一個警訊!
為什麼會打鼾 ?
     在睡眠期間,全身的肌肉會鬆弛,上呼吸道的肌肉也不例外,因此呼吸道因為張力減少而使氣道空間變窄。若原先解剖上就比較狹窄或氣道比較容易塌陷的人,在睡眠時,因氣道下塌而變窄,使氣流受到限制,引起上呼吸道構造(包括舌頭、軟顎、懸雍垂、扁桃腺柱以及咽壁)的振動,就會導致鼾聲大作(圖一B),吸氣時尤其明顯(由於此時,常常會張口呼吸,所以早上起來會覺得喉嚨很乾,且口氣很臭) 。
什麼是阻塞性睡眠呼吸中止症?
 
 
阻塞性睡眠呼吸中止症是上呼吸氣流受阻最嚴重的情形,中間還有上呼吸道阻抗症候群,而打鼾則是氣流受阻過程的中間產物。雖是中間產物,目前越來越多的研究顯示,單單只是打鼾,而沒有發生呼吸中止,也會導致與阻塞性睡眠呼吸中止症相似,但是症狀則較輕的併發症。
 
阻塞性睡眠呼吸中止症的症狀及後遺症:
睡眠呼吸中止症的後果可以分兩方面來說明。
第一是睡眠中斷所造成的,例如:白天常覺得疲累、打瞌睡、頭痛、記憶力變差、注意力不集中、易怒等、長期下來還會與憂鬱症的發生有關,同時也因白天經常打瞌睡而易發生交通事故。
第二是因為反覆缺氧的結果: 引起高血壓、心律不整、心絞痛、心衰竭、慢性呼吸衰竭、肺動脈高壓、性功能障礙等併發症。
另外,夜尿、睡眠不安穩、感覺多夢、被“鬼壓床”、夢中被掐勃子、嗆到、胃酸逆流,早上起來喉嚨很乾、口嗅等都是常見的症狀。小孩的則以過動、夜尿、易怒、學業成績退步差等來表現。
 
結語:
打鼾是發生阻塞性睡眠呼吸中止症的一個警訊,但是當事人通常對打鼾不以為意,常常是因為枕邊人受不了鼾聲、或失眠而帶另一半來求診。所以要多多留意你家是否也有個打鼾郎(先生或小孩),他是不是老愛打瞌睡? 若是,趕快帶他來就醫,安排“睡眠檢查”,以便及早治療,改善個人健康、改進工作/念書效率、減少交通意外發生及改善另一半的睡眠品質。畢竟,家中有個打鼾郎,全家都會受罪。
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更新時間:2017-10-07   網站維護:劉如偵
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